Contoh surat kuasa SIUP/TDP

                            KOP SURAT PERUSAHAAN

 SURAT KUASA

Yang  bertandatangan di bawah ini :

Nama​: ...............................................................................................................

Jabatan​: ...............................................................................................................

Nama Perusahaan​: ...............................................................................................................

Alamat Perusahaan​: ...............................................................................................................

​ ...............................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama​: ...............................................................................................................

Jabatan​: ...............................................................................................................

Alamat​: ...............................................................................................................

​ ...............................................................................................................

Untuk mengurus/ menyelesaikan  surat – surat  permohonan izin/ SIUP  Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Kota Administrasi Jakarta Timur

Demikian  agar dapat  dipergunakan  seperlunya.

Jakarta, .................................20.......

Penerima Kuasa,                                     Pemberi Kuasa,

Materai  Rp. 6.000,-

Cap Perusahaan

Nama Jelas                                                        Nama  &  Jabatan

     ( ................................ )                                      ( ................................... )

Contoh surat pernyataan SIUP/TDP

​

​

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap​:

AlamatTempatTinggal​:

Jabatandalamperusahaan​:

NamaPeruasahaan​​:

Alamat Perusahaan​​:

​​

No. Telp/Fax​: (021)

Denganinimenyatakanbahwa :

 1.           .

    Alamat/ domisili yang telah kami nyatakan diatas adalah benar untukperuntukan usaha/ perkantoran bukan pemukiman / perumahan.

2.

   Ataspengajuanpermohonanpenerbitan baru atau perubahan SIUPperusahaan kami Kantor PTSP Jakarta Timur kami akan bertanggungjawab dikemudian hari baik secara perdata maupun pidana ataskelengkapan dank ebenaran dokumen dari perusahaan kami.

3.

   Kami menyatakan tidak memberikan atau  menjanjikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada petugas kantor PTSP Jakarta Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabiladikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami bersediadituntut sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

​

​

Jakarta, ……………………………. Nama Perusahaan Materai 6000 tandatangan stempel .............................................. Direktur Utama

Persyaratan TDP diwalikota

Persyaratan TDP KPTSP Jakarta Timur yang di Urus di Walikota:

1.Surat permohonan TDP dari perusahaan ditujukan kepada Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur ( kop surat perusahaan,format sendiri )

2.Asli dan Copy akta pendirian dan perubahan yang telah disahkan oleh Kemenkumham dab instansi yang berwenang bagi koperasi

3.Asli dan Copy domisili perusahaan

4.Copy KTP penanggung jawab

5.TDP Asli untuk pembaharuan/perubahan

6.Copy Izin Teknis (SIUP , SIUJK dan SBU , SIUJPT , Keuangan , dll)

7.Copy NPWP perusahaan

8.Copy Kartu Keluarga (KK) penanggung jawab

9.Surat kuasa dan copy KTP kuasa pengurusan (format sendiri,kop surat perusahaan

10.Surat Pernyataan kehilangan TDP bila siup asli hilang (kop surat Perusahaan) disertai surat kehilangan dari kepolisian

11.mengisi formulir permohonan TDP

12.FC kartu BPJS Ketenagakerjaan


Cat:
• TDP PT map merah
• TDP CV map biru
• TDP PO dan KOPERASI map kuning

Contoh surat keterangan kehilangan SIUP/TDP

            KOP SURAT PERUSAHAAN

          SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
​
Yang bertandatangan di bawah ini :
NamaLengkap​​​:
Alamat​​​​:
​​​​
NamaPeruasahaan​​:
Jabatan​​​:
Alamat Perusahaan​​:
Dengan ini menyatakan bahwa SIUP / TDP asli perusahaan kami yang lama dengan No : ………………………… yang dikeluarkan oleh ………………………………………………… Jakarta Timur benar-benar hilang. Apabila dikemudian hari SIU / TDP tersebut kami temukan maka kami akan mengembalikannya ke kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur.0

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar dan SIUP / TDP tersebut disalahgunakan maka akan menjadi tanggung jawab perusahaan dan kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUp / TDP perusahaan yang telah diterbitkan akan dicabut.


Jakarta, …………………………….
Nama Perusahaan
Materai 6000 tandatangan
stempel
..............................................
Direktur Utama

Contoh surat permohonan SIUP

                            KOP SURAT PERUSAHAAN


No​:
Hal​:
Lampiran​:​
                                                              Kepada Yth.
                                                               Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
                                                              Kota Administrasi Jakarta Timur
                                                                    di
                                                                  Jakarta

DenganHormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap​:
Jabatan dalam perusahaan​: DIREKTUR
Nama Peruasahaan​:


Mengajukan permohonan untuk SIUP Baru atas nama . .................... beralamat di Jl……………………………. Kelurahan………………………. Kecamatan……………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
​
​
Jakarta, …………………………….
Nama Perusahaan
tandatangan
stempel
..............................................
Direktur Utama

Persyaratan SIUP

Persyaratan SIUP KPTSP Jakarta Timur yang di Urus di Kecamatan:

1.Surat permohonan SIUP dari perusahaan ditujukan kepada Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur (kop surat perusahaan,format sendiri)

2.Asli dan Copy akta pendirian dan perubahan yang telah disahkan oleh Kemenkumham dan instansi yang berwenang bagi koperasi

3.Asli dan copy domisili perusahaan

4.copy KTP penanggung Jawab

5.SIUP asli untuk Pembaharuan/Perubahan copy Kartu Keluarga (KK) penanggung jawab

6.Foto penanggung jawab ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr

7.Surat Kuasa dan copy KTP kuasa pengurusan (format sendiri,kop surat perusahaan)

8.Surat pernyataan kehilangan SIUP bila SIUP asli hilang (kop surat Perusahaan) disertai surat keterangan kehilangan dari kepolisian

9.Mengisi formulir permohonan SIUP


Cat:
• SIUP menengah map biru
• SIUP besar map merah

Contoh Surat Kuasa SKDU

Contoh surat kuasa untuk Skdu di kelurahan:

KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:
Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan (bila badan hukum) :
Alamat Perusahaan (bila badan hukum) :
Dengan ini member kuasa kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat sesuai KTP :
Untuk mengurus berkas Persyaratan Administrasi dan/ atau Persyaratan Teknis Perijinan/ Non Perijinan .......................... dan bertanggung jawab atas berkas- berkas yang terkait dengan persyaratan Perijinan / Non Perijinan …....................
Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya dianggap membuat pernyataan palsu sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-undang HukumPidana (KUHP) Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3.
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.
Jakarta,
Yang Menerima Kuasa



(..............:..................)


Yang Memberi Kuasa
Materai 6000
Stempel Perusahaan





(............................. )

Contoh Surat Permohonan SKDU

Contoh surat permohonan skdu untuk kelurahan:
Kepada Yth,
​
Satlak PTSP Kel Cakung Barat
​di
​Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon​: ………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir ​: ……………………………………………………….
No.KTP/KITTAS​​​: ……………………………………………………….
Alamat​Rumah​: Jl. …………………………………………………….
​ Kel. …………………… Kec. ………………………
​ Kota ………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat Keterangan Domisili Usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Badan Usaha/Yayasan​: ………………………………………………………
Jenis Usaha / (sesuai KBLI)​: .................................................................................
Alamat Usaha / Yayasan​: Jl. …………………………………………………….
​ Kel. …………………… Kec. ………………………
​ Kota ………………………………………………….
Telepon​ : ................................................................................
Status Kewenangan​​: Pusat/ Cabang / Gudang / BUT ……………………*)
Akte Pendirian/Notaris ​: ............................................................No........./Th..........
Izin Mendirikan Bangunan​: No...................................................../Th........................
Status Tanah dan Bangunan​: Milik Sendiri/Kontrak/Sewa
Jumlah Karyawan​: .................................................................................
Pemilik / Penanggung Jawab​: .................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan dokumen yang dipersyaratkan sebagai berikut
a. Fotocopy KTP
b. Surat Pengantar dari RT/ RW atau Keterangan dari Pengelola Gedung dilengkapi Surat Keterangan Domisili Pengelola Gedung
c. Surat Pernyataan Pemilik dan/atau Penanggung Jawab Usaha/ Yayasan
d. Fotocopy NPWP
e. Fotocopy Akte Pendirian dan Pengesahannya dari Kemenkumham
f. Izin Mendirikan Bangunan dan ijin lainnya yang relevan (misal SIUP/TDP/UUG)
g. Bukti bayar PBB tahun terakhir
h. Fotocopy Bukti Kepemilikan/Kontrak/Sewa
i. Foto Lokasi Usaha (luar dan dalam gedung)
j. Surat Kuasa jika dikuasakan oleh Pemilik/ Penanggung Jawab Badan Usaha/ Yayasan, dilampiri Fotocopy yang mendapat kuasa
Saya menjamin keabsahan dan kebenaran dokumen yang dilampirkan. Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
​Jakarta, .………………………..
​ Yang memohon
Stempel perusahaan
*) coret yang tidak perlu​( ……………………………….. )

Contoh Surat Pernyataan untuk mengurus SKDU

Contoh surat pernyataan untuk mengurus domisili usaha di kelurahan:
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ………………… tanggal …….… bulan …………………... tahun …………..…… (...-...-...) bertempat di .............………................... yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap ​: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir​: ......................................................................................................
Nomor KTP​: ......................................................................................................
Alamat rumah ​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Jabatan di Perusahaan​: ......................................................................................................
adalah sebagai Pemilik dan/ atau Penanggung Jawab Perusahaan, bertindak atas nama dari:
Nama Perusahaan​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Alamat Perusahaan​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Nomor Telepon​: ......................................................................................................
Nomor Faksimili​: ......................................................................................................
Alamat E-Mail​: ......................................................................................................
DENGAN INI :
1. Mengajukan permohonan Perizinan dan/atau Non Perizinan ...........................
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan dan/atau Perorangan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi hukum serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam hal ini Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PEMOHON.
4. Membebaskan Badan Pelayanan Terpadu satu Pintu/ Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota/Kab Administrasi/ Satlak PTSP Kecamatan dan Satlak PTSP Kelurahan beserta para stafnya dari:
a. ​Setiap penyalahgunaan Berkas Permohonan Perijinan / Non Perijinan
b. ​Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh:
i. ​penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem
ii. ​penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
iii. ​hal-hal yang berhubungan dengan sistem
c. ​Kegagalan pelaksanaan sistem Aplikasi Perijinan / Non Perijinan yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya
5. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama permohonan Perijinan / Non Perijinan.
Demikian Surat Pernyataan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan, dalam kondisi yang sehat serta dapat dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan, :
materai Rp6.000,-
stempel perusahaan
2 / 2

Persyaratan Surat Keterangan Domisili Usaha

Syarat perpanjangan Surat Keterangan Domisili Usaha yang di Urus di Kelurahan sbb:

1.Fotocopy KTP

2.Surat Pengantar dari RT/RW atau Keterangan dari Pengelola Gedung dilengkapi Surat Keterangan Domisili Pengelola Gedung

3.Surat Pernyataan Pemilik dan/atau Penanggung Jawab Usaha/Yayasan

4.Fotocopy NPWP

5.Fotocopy Akte Pendirian dan Pengesahannya dari Kemenkumham

6.Izin Mendirikan Bangunan dan Ijin lainnya yang relevan (misal SIUP/TDP/UUG)

7.Bukti bayar PBB tahun terakhir

8.Fotocopy Bukti Kepemilikan/Kontrak/Sewa

9.Foto Lokasi Usaha (luar dan dalam gedung)

10.Surat Kuasa jika dikuasakan oleh Pemilik/Penanggung Jawab Badan Usaha/Yayasan,dilampiri Fotocopy yang mendapat kuasa