Contoh Surat Pernyataan untuk mengurus SKDU

Contoh surat pernyataan untuk mengurus domisili usaha di kelurahan:
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ………………… tanggal …….… bulan …………………... tahun …………..…… (...-...-...) bertempat di .............………................... yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap ​: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir​: ......................................................................................................
Nomor KTP​: ......................................................................................................
Alamat rumah ​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Jabatan di Perusahaan​: ......................................................................................................
adalah sebagai Pemilik dan/ atau Penanggung Jawab Perusahaan, bertindak atas nama dari:
Nama Perusahaan​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Alamat Perusahaan​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Kota / Prov / Kode Pos​: ......................................................................................................
​ ......................................................................................................
Nomor Telepon​: ......................................................................................................
Nomor Faksimili​: ......................................................................................................
Alamat E-Mail​: ......................................................................................................
DENGAN INI :
1. Mengajukan permohonan Perizinan dan/atau Non Perizinan ...........................
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan dan/atau Perorangan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi hukum serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam hal ini Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PEMOHON.
4. Membebaskan Badan Pelayanan Terpadu satu Pintu/ Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota/Kab Administrasi/ Satlak PTSP Kecamatan dan Satlak PTSP Kelurahan beserta para stafnya dari:
a. ​Setiap penyalahgunaan Berkas Permohonan Perijinan / Non Perijinan
b. ​Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh:
i. ​penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem
ii. ​penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data
iii. ​hal-hal yang berhubungan dengan sistem
c. ​Kegagalan pelaksanaan sistem Aplikasi Perijinan / Non Perijinan yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya
5. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama permohonan Perijinan / Non Perijinan.
Demikian Surat Pernyataan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan, dalam kondisi yang sehat serta dapat dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan, :
materai Rp6.000,-
stempel perusahaan
2 / 2